Modello istanza di partecipazione

AVVISO INDAGINE DI MERCATO PER LA SELEZIONE DI OPERATORI ECONOMICI DA INVITARE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA RELATIVA ALL’AFFIDAMENTO DEI LAVORI DI CUI AL PROGETTO DENOMINATO “INTERVENTO URGENTE DI RIPRISTINO DEL PIANO VIABILE DELLA STRADA COMUNALE ROCCAPELAGO – S.ANNAPELAGO IN PROSSIMITA’ DEL BIVIO  IN LOCALITA’ CASE GIOVANNONI” (CODICE CUP: E87H17000900002

Al Comune Pievepelago 
Piazza V.Veneto , 16 
41027 PIEVEPELAGO (MO)

Il/La sottoscritto/a        ……………………………………………………….
nat     ….a      …………………………………………. Il.     …………………………. residente in       ……………………………………………………………
Via      …………………………………………………………..…….  n.        …..…
Codice Fiscale       …………………………………………………………………….
in qualità di       ……………………………………………………………….
 dell’Impresa      ……………………………………………..…………………….   
con sede in       ………………………………………… …………………………………………. 
Via      ………………………………………………………………………... _n.      ………… 
 C.F. n°.      ……………………………P.IVA n°.      …………………………..
Tel. n°.      ……………..  Fax n°.      …………………
 PEC:        ……………………………………………….., 

chiede 
di partecipare alla selezione specificata in oggetto   in qualità di:

(l’operatore economico  deve barrare l’ipotesi che lo interessa)

 (in caso di operatore economico  singolo)
 imprenditore individuale, anche artigiano / societa commerciale / societa cooperativa [lettera a) dell’art. 45, comma 1, del D.Lgs. 50/2016]

Oppure
 consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro costituito a norma della legge 25 giugno 1909, n. 422, e successive modificazioni, / consorzio tra imprese artigiane di cui alla legge 8 agosto 1985, n. 443 [lettera b) dell’art. 45, comma 2, del D.Lgs. 50/2016]

Oppure
  consorzio stabile, costituito anche in forma di società consortile ai sensi dell'articolo 2615-ter del codice civile, tra imprenditori individuali, anche artigiani, società commerciali, società cooperative di produzione e lavoro; [lettera c) dell’art. 45, comma 2, del D.Lgs. 50/2016]

(in caso di raggruppamenti temporanei di operatori economici  o consorzi ordinari di operatori economici)
  Mandataria di un raggruppamento temporaneo di operatori economici  o di un consorzio ordinario di operatori economici  di cui alle lettere d), e)  dell’art. 45, comma 2, del D.Lgs. 50/2016 .

oppure
  mandante di un raggruppamento temporaneo di operatori economici  o di un consorzio ordinario di operatori economici  di cui alle lettere d), e)  dell’art. 45, comma 2, del D.Lgs. 50/2016 .

(in caso di operatore economico associato ai sensi dell’art. 92, comma 5, D.P.R. 207/2010 )
  impresa associata ai sensi dell’art. 92, comma 5, del D.P.R. 207/2010
 
ed a tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 recante il Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA 
1)	di non trovarsi in nessuna delle circostanze di cui all’articolo 80 del D. Lgs. N. 50 del 18.04.2016 e in ogni altra situazione che determini l'esclusione dalle gare e l'incapacità a contrattare con la Pubblica Amministrazione

2)	che l'impresa risulta iscritta al Registro delle Imprese presso la competente Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura (ovvero presso i registri professionali dello Stato di provenienza) di      ……………..……………… al n°      …………………………………, data di iscrizione         ………………………….………….forma giuridica       ……………….per l’attività di      …………………………….………………………………………………………………………………...         

3)	Barrare solo una delle situazioni previste in quanto rappresentanti ciascuna condizioni diverse  e completare

  3.1di essere in possesso dei seguenti requisiti tecnico - organizzativi:

3 1.1. importo dei lavori di natura coerente a quella dei lavori oggetto del presente appalto (assimilabili alla cat. OG3), eseguiti direttamente nel quinquennio antecedente la data della lettera di invito alla gara non inferiore all’importo a base di gara;
3.1.2. costo complessivo sostenuto per il personale dipendente non inferiore al 15% dell’importo dei lavori eseguiti nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione della lettera di invito alla  gara;
3.1.3. di essere in possesso di adeguata attrezzatura tecnica, della quale si forniscono le essenziali indicazioni identificative

Tipo di attrezzatura/mezzo	Ditta costruttrice/ Marca 	N° identificativo (matricola /targa o altro)	Titolo -  proprietà, locazione finanziaria o noleggio (in tali ultimi due casi indicare Ditta locante e data contratto) 	

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Alla determinazione della percentuale di cui alla precedente lettera 3.1.2. concorre, in proporzione alle quote di competenza dell’impresa, anche il costo per il personale dipendente dei consorzi e delle società fra imprese riunite di cui all’art. 45, comma 2, lettere e) ed d) del D.Lgs. n. 50/2016, di cui l’impresa fa parte nel caso in cui queste abbiano fatturato direttamente alla stazione appaltante e non abbiano ricevuto fatture per i lavori eseguiti da parte dei soggetti consorziati.
Per la dimostrazione del requisito richiesto alla precedente lettera 3.1.2. nel caso non venga rispettato il valore previsto si applicano le disposizioni di cui all’art. 90 comma 1 lett. b) del D.P.R. n. 207/2010.
NB: Per la presentazione della documentazione necessaria a dimostrazione dei requisiti suddetti, di cui alla lettera 3.1.b. del presente punto (bilanci, Modello unico, modello 750) il quinquennio di riferimento è quello degli ultimi cinque bilanci e modelli effettivamente depositati e presentati

 3.2)  di essere in possesso di attestazione di qualificazione di cui al D.P.R. N. 207/2010, in corso di validità , rilasciata da società di attestazione (SOA),regolarmente autorizzata ai sensi degli articoli 64 e ss. del D.P.R. 207/2010, che documenti il possesso della qualificazione nella categoria e classifica adeguata ai lavori da assumere, in conformità a quanto previsto dagli articoli 60, 61 e 92 del D.P.R. 207/2010,  in relazione alla forma di partecipazione alla gara (categoria OG3) della quale si forniscono i relativi dati identificativi;:
identità della SOA (Società Organismo di attestazione) che ha rilasciato l’attestazione di qualificazione :      ................................................................................................................ 
•	data di rilascio dell’attestazione di qualificazione originaria      ..................................... 
•	data di scadenza validità triennale      ..................................... 
•	data di rilascio dell’attestazione in corso      ..................................... 
•	data di effettuazione verifica triennale      ..................................... 
•	data di scadenza validità quinquennale      ..................................... 
•	categorie di qualificazione e relative classifiche di importo: 
•	     ...............................................................................
•	     .................................................................................
•	     ....................................................................................
•	direttore/i tecnico/i (indicare nominativo, luogo e data di nascita, nonché residenza di tutti i direttori tecnici:
•	     ...............................................................................
•	     .................................................................................

Oppure in alternativa

IN CASO DI AVVALIMENTO:
 3.3)   che  intende soddisfare la richiesta relativa al possesso dei requisiti tecnico – organizzativi , ovvero di attestazione della certificazione SOA avvalendosi,  ai sensi dell’art. 89 del D.Lgs. 50/2016  “Avvalimento” dei requisiti di un altro soggetto come di seguito indicato:

Soggetto Ausiliario:       _______________________________________________

Requisito fornito:      _______________________________________________

ED A TAL FINE ALLEGA:
	
	 dichiarazione dell’impresa ausiliaria, resa ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, da cui risulti che detta impresa ausiliaria:
- possiede i requisiti generali di cui all'articolo 80 del D. Lgs. N. 50/2016, nonché i requisiti tecnici e le risorse oggetto di avvalimento;
- si obbliga verso il concorrente e verso la stazione appaltante a mettere a disposizione per tutta la durata dell'affidamento le risorse necessarie di cui è carente il concorrente;
- non partecipa alla gara in proprio o associata;
	
	  fotocopia del documento di identità (in corso di validità) del dichiarante dell’impresa ausiliaria.

5) di essere a conoscenza che i requisiti generali e speciali, di cui alla presente dichiarazione, dovranno essere nuovamente dichiarati dall’interessato ed accertati dalla stazione appaltante nei modi di legge in occasione della procedura di affidamento;

6) di essere consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, la dichiarazione mendace è punita ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia.

Luogo a  data      ………………………..

IL DICHIARANTE
     …………………………….

(timbro e firma)

La presente dichiarazione, in carta semplice con allegata la fotocopia di un documento di identità personale valido del sottoscrittore, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P:R. n. 445/2000 deve essere compilata in ogni parte, e completando i dati mancanti richiesti, deve essere sottoscritta dal titolare o legale rappresentante dell’operatore economico. 

Informativa ai sensi dell'art.13 del D.Lgs. n. 196 del 30.06.2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.