DOMANDA DI ISCRIZIONE NELLE LISTE AGGIUNTE

Al Signor Sindaco del Comune di Riolunato
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OGGETTO: Esercizio del voto per il rinnovo degli organi del Comune;
domanda di iscrizione nella lista aggiunta per cittadino di uno stato membro dell'Unione Europea

__I__ sottoscritt__ __________________________________________________________________
nat__ a ________________________________________________________ il ___________________
cittadin__ dello Stato di ________________________________________________________________
membro dell'Unione Europea, avendo intenzione di esercitare il diritto di voto in Italia per le elezioni di rinnovo degli organi del Comune (Sindaco e Consiglio Comunale),
C H I E D E
di essere iscritt__ nell'apposita lista aggiunta istituita presso il Comune a norma del decreto legislativo 12 aprile 1996, n. 197.
Allo scopo espressamente dichiara:
a)  di essere cittadino ___________________________________________________________________;
b)  di risiedere anagraficamente in questo Comune in via _____________________________ n. ______;
c) di avere la/ di avere avuto l'ultima residenza nello Stato di origine al seguente indirizzo – città _______
   __________________________________ via __________________________________ n. _______;
d) di avere presentato in data ___________________ la richiesta di iscrizione anagrafica in questo Comune.
e) che non esistono a suo carico provvedimenti giudiziari che comportino per lo Stato di origine, la perdita dell’elettorato attivo.

Allo scopo allega copia fotostatica di un documento ai sensi dell'art. 45 del D.P.R. 28-12-2000, n. 445. Fiducioso nel favorevole accoglimento della presente, invia distinti saluti.

Riolunato, lì ________________  	
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FIRMA

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L'autenticità della firma della dichiarazione da produrre agli organi della pubblica amministrazione nonché  ai gestori di servizi pubblici, quando richiesta, è  garantita con le seguenti modalità :

1° caso (presentazione diretta)	2° caso (invio per mezzo posta, fax o tramite incaricato)	
Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla. Modalità di identificazione: _________________
______________________________________________

Data _____________         ______________________
                                            IL DIPENDENTE ADDETTO	Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento:
Tipo(*)  ___________________ n. _______________
rilasciato da _________________________________
_______________________ in data _____________ 	

Data _____________        _____________________       
                                            FIRMA DEL DICHIARANTE

(*)  Passaporto, carta d'identità , patente, ecc.