ALLEGATO “A”

ISTANZA DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000

AVVISO INDAGINE DIMERCATO
Per selezione operatori economici da invitare  alla procedura negoziata (ex art.
36, comma 2, lett. c) del D.lgs 50/2016, di seguito “Codice”) per l’affidamento dei lavori di “ADEGUAMENTO SISMICO SCUOLA SECONDARIA G. CAVANI” nel Comune di Serramazzoni (MO)
 CUP: D11E16000430002

PROT. N. 2701 DEL 27/02/2018
Al COMUNE DI SERRAMAZZONI
Servizio Beni Patrimoniali

Il/La sottoscritto/a        ……………………………………………………….
nat     ….a      …………………………………………. Il.     …………………………. residente in       ……………………………………………………………
Via      …………………………………………………………..…….  n.        …..…
Codice Fiscale       …………………………………………………………………….
in qualità di       …………………………………………………………………….
 dell’Impresa      ……………………………………………..…………………….   
con sede in       ………………………………………… …………………………………………. 
Via      ………………………………………………………………………... _n.      ………… 
 C.F. n°.      ……………………………P.IVA n°.      …………………………..
Tel. n°.      ……………..  Fax n°.      …………………
 PEC:        ……………………………………………….., 

chiede 
di partecipare alla selezione specificata in oggetto   in qualità di:

(in caso di concorrente singolo)
□ imprenditore individuale, anche artigiano / società commerciale / società cooperativa [lettera a) comma 2 art. 45 D.Lgs. n. 50/2016]

ovvero
□ consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro costituito a norma della legge 25 giugno 1909, n. 422 e s.m.i. / consorzio tra imprese artigiane di cui alla legge 8 agosto 1985, n. 443 [lettera b) comma 2 art. 45 D.Lgs. n. 50/2016]

ovvero
□ consorzio stabile, costituito anche in forma di società consortile ai sensi dell'articolo 2615-ter del codice civile, tra imprenditori individuali, anche artigiani, società commerciali, società cooperative di produzione e lavoro, secondo le disposizioni di cui all'articolo 36 [lettera c) comma 2 art. 45 D.Lgs. n. 50/2016]

(in caso di raggruppamenti temporanei di concorrenti o consorzi ordinari di concorrenti o GEIE)
□ capogruppo di un raggruppamento temporaneo di concorrenti o di un consorzio ordinario di concorrenti, di aggregazione di imprese aderenti al contratto di rete o di un GEIE, di cui alle lettere d), e) f) o g) del comma 2 art. 45 D.Lgs. n. 50/2016;
ovvero
□ mandante di un raggruppamento temporaneo di concorrenti o di un consorzio ordinario di concorrenti di aggregazione di imprese aderenti al contratto di rete o di un GEIE, di cui alle lettere d), e) f) o g) del comma 2 art. 45 D.Lgs. n. 50/2016;
□ Altro…………………………………………………………..

AL FINE DI PARTECIPARE ALLA SELEZIONE ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA:
(barrare ogni casella per accettazione)

1. □ di possedere tutti i requisiti di ordine generale di cui all’articolo 80 del D.Lgs. N.50/2016 così come integrato dal D.lgs n.50/2017;

2. □ di idoneità professionale: di possedere idonea iscrizione nel Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. per attività coerente con la prestazione oggetto della gara (allegare copia) ;

3. □ di accettare il contenuto e le prescrizioni riportate nell’avviso di indagine di mercato, senza eccezione alcuna, rinunciando sin d’ora a eccepire alcunché in relazione ad esso;

4. □ di essere in possesso dei requisiti di ordine speciale indicati nell’avviso pubblico di manifestazione di interesse e pertanto di possedere regolare attestazione di qualificazione (SOA), nelle categorie e classifiche adeguate ai lavori da assumere, in proprio o tramite R.T.I. da costituire o già costituito; che la/le categoria/e di qualificazione è/sono ………………….………….….. per classifica/classifiche …………………………….……; (allegare copia qualificazione SOA); 
N.B: Nel caso di RTI o di consorzi con integrazione orizzontale, verticale o mista, le attestazioni
di qualificazione rilasciate dalle SOA debbono rispettare le previsioni indicate nell’avviso pubblico.

5. che l'impresa è in possesso della certificazione ………………………..del sistema di qualità (obbligatoria per classifiche III, IV, V, VI, VII, VIII e consentita, pur se non obbligatoria, per classifiche I e II);

6. □ che i dati contenuti nella certificazione SOA non hanno subito variazioni che impediscano o limitino la partecipazione a gare d'appalto;

7. □ di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13, D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

8. □ di essere consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, La ditta/società verrà esclusa dalla procedura; in tal caso la stazione appaltante ne dà segnalazione all'Autorità che, se ritiene che siano state rese con dolo o colpa grave in considerazione della rilevanza o della gravità dei fatti oggetto della falsa dichiarazione o della presentazione di falsa documentazione, dispone l'iscrizione nel casellario informatico ai fini dell'esclusione dalle procedure di gara e dagli affidamenti di subappalto fino a due anni, decorso il quale l'iscrizione è cancellata e perde comunque efficacia.

9. □ di essere a conoscenza che la presente istanza non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e speciali richiesti per l’affidamento della gara che invece dovrà essere dichiarato dall’interessato in occasione della medesima a procedura negoziata ed accertato dalla Amministrazione giudicante nei modi di legge.

10. □ di aver preso atto che il Comune di Serramazzoni si riserva di procedere ad effettuare  la consegna dei lavori sotto riserva di legge, subito dopo l’aggiudicazione definitiva e prima della stipula del contratto;

11. □ di essere a conoscenza che la presente richiesta, non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo l’Amministrazione che sarà libera di seguire anche altre procedure e che la stessa Amministrazione si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti richiedenti possano vantare alcuna pretesa;

12. di eleggere domicilio per ogni comunicazione inerente alla presente procedura al seguente indirizzo:

sede______________________________________________________CAP__________________

via/P.zza___________________________________________________N____________________

Tel.____________________________fax____________PEC______________________________

Appone la sottoscrizione, consapevole delle responsabilità penali, amministrative e civili verso
dichiarazioni false o incomplete.

_________________ lì __________________

TIMBRO E FIRMA

NOTA BENE
La domanda e la dichiarazione devono essere corredate da fotocopia, non autenticata, di valido documento di identità del/i sottoscrittore/i. Qualora vi sia interesse a presentare offerta in caso di
costituenda associazione temporanea di impresa, l’istanza di manifestazione di interesse (unitamente alle relative dichiarazioni), deve essere trasmessa da tutti i futuri componenti del raggruppamento con unica PEC.