Modello istanza di partecipazione

AVVISO INDAGINE DI MERCATO FINALIZZATA ALLA SELEZIONE DI OPERATORI ECONOMICI DA INVITARE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA PER L’AFFIDAMENTO IN GESTIONE DI PARTE DEL SERVIZIO DI TRASPORTO SCOLATICO PER LA DURATA DI DUE ANNI SCOLASTICI (2017/2018 - 2018/2019).
Prot. n. 6635
Al Comune di Serramazzoni 
Piazza T. Tasso,7 
41028 SERRAMAZZONI

Il/La sottoscritto/a        ……………………………………………………….
nat     ….a      …………………………………………. Il.     …………………………. residente in       ……………………………………………………………
Via      …………………………………………………………..…….  n.        …..…
Codice Fiscale       …………………………………………………………………….
in qualità di       ……………………………………………………………….
 dell’Impresa      ……………………………………………..…………………….   
con sede in       ………………………………………… …………………………………………. 
Via      ………………………………………………………………………... _n.      ………… 
 C.F. n°.      ……………………………P.IVA n°.      …………………………..
Tel. n°.      ……………..  Fax n°.      …………………
 PEC:        ……………………………………………….., 

chiede 
di partecipare alla selezione specificata in oggetto   in qualità di:

(l’operatore economico  deve barrare l’ipotesi che lo interessa)

 (in caso di operatore economico  singolo)
 imprenditore individuale, anche artigiano / società commerciale / società cooperativa [lettera a) dell’art. 45, comma 1, del D.Lgs. 50/2016]

Oppure
 consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro costituito a norma della legge 25 giugno 1909, n. 422, e successive modificazioni, / consorzio tra imprese artigiane di cui alla legge 8 agosto 1985, n. 443 [lettera b) dell’art. 45, comma 2, del D.Lgs. 50/2016]

Oppure
  consorzio stabile, costituito anche in forma di società consortile ai sensi dell'articolo 2615-ter del codice civile, tra imprenditori individuali, anche artigiani, società commerciali, società cooperative di produzione e lavoro; [lettera c) dell’art. 45, comma 2, del D.Lgs. 50/2016]

(in caso di raggruppamenti temporanei di operatori economici  o consorzi ordinari di operatori economici)
  Mandataria di un raggruppamento temporaneo di operatori economici  o di un consorzio ordinario di operatori economici  di cui alle lettere d), e)  dell’art. 45, comma 2, del D.Lgs. 50/2016 trai seguenti operatori economici:
	Mandante       ……………………………………………………….
	Mandante       ……………………………………………………….
	Mandante       ……………………………………………………….

oppure
  mandante di un raggruppamento temporaneo di operatori economici  o di un consorzio ordinario di operatori economici  di cui alle lettere d), e)  dell’art. 45, comma 2, del D.Lgs. 50/2016 .

(in caso di operatore economico associato ai sensi dell’art. 92, comma 5, D.P.R. 207/2010 )
  impresa associata ai sensi dell’art. 92, comma 5, del D.P.R. 207/2010
 
ed a tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 recante il Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA 
1)	di non trovarsi in nessuna delle circostanze di cui all’articolo 80 del D. Lgs. N. 50 del 18.04.2016 e in ogni altra situazione che determini l'esclusione dalle gare e l'incapacità a contrattare con la Pubblica Amministrazione
[Nel caso di raggruppamenti temporanei di operatori economici]: Il requisito deve essere posseduto da tutti gli operatori economici facenti parte del raggruppamento;

2)	che l'impresa risulta iscritta al Registro delle Imprese presso la competente Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura (ovvero presso i registri professionali dello Stato di provenienza) di      ……………..……………… al n°      …………………………………, data di iscrizione         ………………………….………….forma giuridica       ……………….per l’attività di      …………………………….………………………………………………………………………………...         
[Nel caso di raggruppamenti temporanei di operatori economici]: Il requisito deve essere posseduto da tutti gli operatori economici facenti parte del raggruppamento;

3)	(barrare l’ipotesi che interessa e completare)
  3.1) che l’impresa è  in possesso della titolarità di concessione di servizi pubblici di linea;
oppure, in alternativa:
 3.2) che l’impresa è in possesso di autorizzazione  per il servizio di noleggio con conducente;
oppure, in alternativa:
  3.3) che l’impresa è in possesso di autorizzazione   di servizio da piazza; 

[Nel caso di raggruppamenti temporanei di operatori economici]: Il requisito deve essere posseduto da tutti gli operatori economici facenti parte del raggruppamento;

4)	che l’impresa  ha svolto nel triennio 2014-2015-2016 servizi di Trasporto scolastico, per un importo non inferiore ad € 271.320,00 (Iva esclusa) e si  forniscono le essenziali indicazioni identificative dei servizi eseguiti direttamente dal operatore economico:
(barrare l’ipotesi che interessa e completare)

Nominativo del committente	Oggetto del servizio	Periodo di svolgimento del servizio	Importo del servizio
IVA esclusa  	
     

	     
	     
	     
	
     

	     
	     
	     
	
     

	     
	     
	     
	
     

	     
	     
	     
	
 [ Nel caso di raggruppamenti temporanei di operatori economici]: La somma dei requisiti del raggruppamento deve essere almeno pari a quella richiesta per l’operatore economico  singolo. Il mandatario deve possedere il requisito in misura minima del 60% e  ciascun mandante in misura minima del 20%. L’Impresa mandataria in ogni caso dovrà possedere i requisiti in  misura maggioritaria. 

Oppure in alternativa

IN CASO DI AVVALIMENTO:
  che  intende soddisfare la richiesta relativa al possesso dei requisiti tecnico – organizzativi  di cui al punto 4) ai sensi dell’art. 89 del D.Lgs. 50/2016  tramite “Avvalimento” con altro soggetto come di seguito indicato:

Soggetto Ausiliario:       _______________________________________________

Requisito fornito:      _______________________________________________

ED A TAL FINE ALLEGA:
	
	dichiarazione dell’impresa ausiliaria, resa ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, da cui risulti che detta impresa ausiliaria:
- possiede i requisiti generali di cui all'articolo 80 del D. Lgs. N. 50/2016, nonché i requisiti tecnici e le risorse oggetto di avvalimento;
- si obbliga verso il concorrente e verso la stazione appaltante a mettere a disposizione per tutta la durata dell'affidamento le risorse necessarie di cui è carente il concorrente;
- non partecipa alla gara in proprio o associata;
	
	  fotocopia del documento di identità (in corso di validità) del dichiarante dell’impresa ausiliaria.

5)  (barrare l’ipotesi che interessa e completare)
	 5.1)  che l’impresa ha  la  disponibilità  di una sede operativa (deposito mezzi) collocata entro il raggio di Km. 30 dalla sede del  Municipio di Serramazzoni, avuto riguardo alle distanze convenzionali tra le località italiane definite dall’Automobile Club d’Italia, tale da garantire lo svolgimento del servizio secondo gli orari riportati nel capitolato speciale d’appalto e le prescrizioni del capitolato medesimo;
oppure, in alternativa

 5.2) di  essere disponibile e di impegnarsi  ad acquisire in tempo utile per assicurare il  regolare svolgimento del servizio, una sede operativa (deposito mezzi) collocata entro il raggio di Km. 30 dalla sede del  Municipio di Serramazzoni, avuto riguardo alle distanze convenzionali tra le località italiane definite dall’Automobile Club d’Italia, tale da garantire lo svolgimento del servizio secondo gli orari riportati nel capitolato speciale d’appalto e le prescrizioni del capitolato medesimo;
[Nel caso di raggruppamenti temporanei di operatori economici]: Il requisito deve essere posseduto da tutti gli operatori economici facenti parte del raggruppamento;

6)  (barrare l’ipotesi che interessa e completare)
  6.1) che l’impresa ha la disponibilità  di automezzi necessari per lo svolgimento del servizio, in numero e capienza adeguati al carico del numero di alunni indicati nel capitolato speciale d’appalto e che gli automezzi sono  rispondenti ai requisiti previsti nel  capitolato speciale d’appalto.
oppure, in alternativa:

 6.2) di essere disponibile e di impegnarsi  ad acquisire gli automezzi necessari per lo svolgimento del servizio, in numero e capienza adeguati al carico del numero di alunni indicati nel capitolato speciale d’appalto in tempo utile per assicurare il regolare svolgimento del servizio e che gli  automezzi da utilizzare saranno rispondenti ai requisiti previsti nel  capitolato speciale d’appalto.
[Nel caso di raggruppamenti temporanei di operatori economici]: Il requisito deve essere posseduto cumulativamente dagli operatori economici  facenti parte del raggruppamento

7) di essere a conoscenza che i requisiti generali e speciali, di cui alla presente dichiarazione, dovranno essere nuovamente dichiarati dall’interessato ed accertati dalla stazione appaltante nei modi di legge in occasione della procedura di affidamento;

8) di essere consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, la dichiarazione mendace è punita ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia.

Luogo a  data      ………………………..

IL DICHIARANTE
     …………………………….

(timbro e firma)

La presente dichiarazione, in carta semplice con allegata la fotocopia di un documento di identità personale valido del sottoscrittore, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P:R. n. 445/2000 deve essere compilata in ogni parte, e completando i dati mancanti richiesti, deve essere sottoscritta dal titolare o legale rappresentante dell’operatore economico. 

Informativa ai sensi dell'art.13 del D.Lgs. n. 196 del 30.06.2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.