Al SINDACO
										del Comune di SERRAMAZZONI

Richiesta di iscrizione nelle liste elettorali aggiunte di cittadini appartenenti a Stati dell’Unione Europea per le elezioni del Parlamento Europeo (8-9 giugno 2024)
Il/La sottoscritto/a___________________________________________________________________________,
nato/a in _________________________________________________________ il _______________________,
cittadinanza _______________________________________________________________________________
residente nel Comune di SERRAMAZZONI Via ____________________________________________ n. _____ 
telefono _____________________________________ E-mail _______________________________________
 Ai sensi del Decreto Legislativo del 24 giugno 1994, n. 408
CHIEDE
di essere iscritto/a nell’apposita lista aggiunta, istituita presso questo Comune, al fine di poter esercitare il diritto di voto per le elezioni del Parlamento Europeo.

A tal fine, consapevole delle sanzioni previste dagli artt. 75-76 del D.P.R. n. 445/2000 in caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti,
DICHIARA
•	di voler esercitare esclusivamente in Italia il diritto di voto;
•	di essere cittadino/a appartenente ad uno Stato dell’Unione Europea e precisamente:
___________________________________________________ (Stato)
•	di essere in possesso della capacità elettorale nello Stato di origine;
•	di non avere provvedimenti giudiziari a carico, che comportino per lo Stato di origine la perdita del diritto di elettorato attivo;
•	di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Regolamento Europeo UE 2016/679 in materia di privacy, che i dati personali raccolti saranno trattati, con strumenti cartacei e informatici, esclusivamente nell’ambito del presente procedimento;
Allega: 
-	copia documento di identità valido
Serramazzoni, lì _____________________
FIRMA